необструктивная азооспермия и микроТЕЗЕ

 Сегодня речь пойдет о самом трудном случае мужского бесплодия - необструктивной азооспермии. По другому ее еще называют секреторной азооспермией, из-за того, что нарушается производство сперматозоидов в яичках.

Какие есть варианты лечения бесплодия при необструктивной азооспермии?Самый эффективный путь к ребенку - это ИКСИ с помощью сперматозоидов, полученных во время биопсии яичка. Поэтому, главная задача -найти сперматозоиды, пригодные для ИКСИ. И поскольку они не выходят сами с эякулятом, их можно извлечь из яичек с помощью специальной операции - открытой биопсии, проводящейся под общим наркозом. 

Самой современной техникой биопсии является микрохирургическая.

Микрохирургическая биопсия яичка (microTESE) - относительно новый вид биопсии, разработанный американским профессором Шлегелем в 1999 году. Под операционным микроскопом под увеличением в 15-20 раз ищут отдельные канальцы, содержащие сперматозоиды и вырезают их. Такая хирургическая техника позволяет увеличить шансы нахождения сперматозоидов и уменьшить вместе с тем количество вырезаемой ткани до 50-70 г, что, в свою очередь, позволяет уменьшить количество возможных осложнений. Хочу отметить, что опыт оперирующего хирурга, часто играет решающее значение. Для того, чтобы выйти на стабильные показатели успешности биопсии, хирургу требуется провести значительное количество операций (минимум 50 миротезе-биопсий). После того, как хирург провел более 500 процедур микроТЕЗЕ наблюдается дальнейший рост успешности и уменьшение времени операции, так как опытный хирург тратит меньше времени на поиск канальцев, содержащих сперматозоиды. Обратите также внимание, что некоторые врачи используют лупы вместо  операционного микроскопа, что влияет на успешность биопсии в худшую сторону. 
Хочу также обратить внимание, что результаты микроТЕЗЕ НЕ ЗАВИСЯТ от величины ФСГ. В лучших клиниках, хорошие результаты (60% успеха) получают даже при очень высоком ФСГ.

В зависимости от причины необструктивной азооспермии, успешность микроТЕЗЕ следующая:
(цифры основаны на результатах клиник, специализирующихся на пациентах с неообструктивной азооспермией, где работают хирурги с большим опытом биопсии).

невыясненная причина необструктивной азооспермии - 50-60% положительных биопсий
Синдром Клайнфельтера (подробнее здесь) - 65% положительных биопсий

варикоцеле - 40-60% положительных биопсий

крипторхизм (неопущение яичек) - 75% положительных биопсий

азооспермия после химиотерапии -37-42% положительных биопсий
свинка (инфекционный орхит) - 60-100%
делеция региона AZFc региона Y хромосомы - 70% положительных биопсий

делеции регионов AZFa, AZFb, AZFb+c, или полная делеция Yq - 0%

Как видно из списка, полностью стерильными (без шансов) являются только мужчины с  азооспермией и полной делецией длинного плеча Y -хромосомы или с делециями регинов a или b, или регионов b и c Y-хромосомы.

Если вашему мужу уже проводилась диагностическая биопсия и вам известен гистологический диагноз, то вам будет интересно знать, что успешность микроТЕЗЕ при гипосперматогенезе 96-98%, аресте созревания сперматозоидов 50-55%, синдроме клеток Сертоли 39-49% в зависимости от хирурга и клиники.

Под катом написано, какие результаты показывает немикрохирургическая биопсия яичка, почему не нужно лечиться БАДами, тестостероном и делать биопсию в России при необструктивной азооспермии. Чем это опасно и как это может повлиять на ваши дальнейшие шансы, если вы решитесь делать повторную биопсию за границей.

Классическая открытая биопсия яичек с забором материала из нескольких точек (conventional TESE)  - это открытая операция под общим наркозом, при которой уролог-хирург вырезает по нескольку маленьких кусочков (по 2-3 биоптата) из каждого яичка. Общий вес извлекаемых биоптатов примерно 500-700 г.  Результаты классической биопсии сравнимы с микрохирургической для гистологического диагноза гипосперматонез, но ниже для гистодиагнозов синдром клеток Сертоли и арест созревания сперматозоидов.

К сожалению, хирургические техники биопсии яичка, как классическая открытая, так и микрохирургическая, не развиты в России и на просторах бывшего СССР. Пациентам с необструктивной азооспермией часто предлагают неадекватные методики биопсии. Такие, например, как игольчатая или тонкоигольная биопсия TESA/TEFNA (эффективность их при необструктивной азооспермии маленькая и они не рекомендованы для пациентов с необструктивной азооспермией). После применения этих неэффективных методик, биопсия часто дает отрицательный результат и  пациенты отправляются на циклы с донорской спермой. Иногда все-таки выполняют классическую (немикрохирургическую) открытую биопсию TESE. Но почти ВСЕ результаты, которые я знаю лично с нескольких форумов экошниц и планирующих - отрицательные. Я считаю такое положение дел катастрофическим (учитывая, что в мире самый скромный процент положительных классических открытых биопсий яичка 25-30%). Более того, неоднократно мне приходилось читать истории пациентов, в которых описывается, что врачи лечат азооспермию БАДами или препаратами тестостерона, или же вообще отговаривают пациентов от биопсии, мотивируя это высоким ФСГ ("с таким ФСГ у вас шаносв нет, не вижу смысла делать биопсию"). Я считаю такое поведение очень непрофессиональным, потому что пациенты теряют драгоценное время, за время лечения всякими спермактинами и андрогелями, остатки сперматогенеза могут исчезнуть! Чем раньше вы осознаете, что биопсия яичка - самый эффективный способ зачать генетически родного ребенка, тем выше у вас шансы на положительный исход. Чем дольше вы не верите в диагноз, используете народные средства лечения, ждете чуда - тем меньше шансов остается. Если диагноз выставлен правильно и однозначно, то открытая биопсия+ИКСИ - это ваш шанс. К сожалению, очень много примеров неадекватного ведения пациентов с мужским фактором бесплодия. Это говорит о низкой врачебной квалификации. Почему на просторах бывшего СССР сложилась такая ситуация, не является темой моего сообщения. Об этом можно писать отдельные грустные статьи.

Всем пациентам с необструктивной азооспермией советую сразу искать клинику за рубежом с хорошим опытом классической открытой биопсии или клинику  с опытом микроТЕЗЕ. Помните, что вероятность найти сперматозоиды выше, если вы делаете сразу микроТЕЗЕ (50-60%), и ниже (20-25%) если вы до этого уже сделали обширную классическую открытую биопсию (по 3-4 биоптата с каждого яичка). Если биопсия была диагностическая или ограниченная (по 1-2 биоптата с каждой стороны), то шансы  при повторной биопсии  методом микроТЕЗЕ все еще остаются высокими (около 50%). Исходя из этих данных, тактика "сначала сделаем у нас в Москве, если ничего не найдем, то поедем за границу" менее правильная, она оставляет вам меньше шансов на положительный исход, особенно в случаях когда хирург уже взял приличное количество материала при первой биопсии.

Цены на микроТЕЗЕ варьируют от 800 до 8000 евро в зависимости от клиники и страны (в Европе и Израиле). Цены на классчиское ТЕЗЕ или такие же или чуть ниже. Какие дополнительныве расходы?  В некторых клиниках общий наркоз включен в цену, в некторых - не включен и за него нужно дополнительно платить. Лабораторная обработка биоптата эмбриологами (поиск сперматозоидов) в некоторых клиниках идет как отдельная оплата.

Цикл ИКСИ обойдется еще в 2500-6000 евро в зависимости от клиники и страны. Таким образом, самые минимальные расходы - от 3500 евро за цикл микроТЕЗЕ+ИКСИ.

О том, как важна сильная эмбриологическая база клиники в случае необструктивной азооспермии, читайте здесь

Нужна помощь в выборе клиники, где есть большой опыт по открытым биопсии и квалифицированный хирург  для ТЕЗЕ или микроТЕЗЕ? Пишите на электронную почту ivf.europe@gmail.com или звоните по скайпу ivf.europe